ژنتیک

دلایل سقط جنین

سقط مکرر تحت عناوین سقط خود به خودی مکرر و از دست رفتن مکرر محصول بارداری نیز خوانده شده است. سقط مکرر به طور کلاسیک بدین گونه تعریف می گردد:  سه بار سقط خود به خودی در هفته ی۲۰ بارداری یا کمتر یا تولد جنین هایی کمتر از ۵۰۰گرم. در اغلب موارد سقط در دوره رویانی یا اوایل دوره جنینی روی می دهد. در موارد معدودی، وقوع سقط پس از هفته ۱۴ است. علیرغم آنکه طبق تعریف فوق، اطلاق عبارت سقط مکرر مستلزم حداقل سه بار سقط پشت سر هم است، اما بسیاری عقیده دارند که ارزیابی ها را بایستی پس از ۲بار سقط متوالی مد نظر قرار داد. این مساله بدین خاطر است که خطر سقط مجدد پس از دو بار سقط متوالی، مشابه خطر سقط پس از ۳ بار سقط متوالی می باشد (تقریبا ۳۰%). قابل توجه آن که احتمال موفقیت بارداری حتی پس از ۶ بار سقط  خود به خودی، حدود ۵۰% است]۲[.

سقط مکرر را باید از سقط اسپورادیک افتراق داد. اصطلاح سقط اسپورادیک زمانی بکار می رود که در فواصل سقط ها بارداری هایی به تولد نوزادان سالم منجر شوند. برخی از محققین، بین سقط خود به خودی مکرر اولیه (عدم وجود سابقه بارداری موفق)و سقط خود به خودی مکرر ثانویه(وجود سابقه تولد نوزاد زنده) تمیز قائل می شوند. در گروه دوم تا مادامی که تعداد دفعات سقط به سه نرسیده باشد، خطر سقط در بارداری بعدی به ۳۲% نمی رسد. بدین ترتیب می توان ارزیابی سقط مکرر ثانویه را تا زمانی که سه سقط متوالی روی نداده باشد، به تعویق انداخت]۲[.

علل سقط مکرر مشابه سقط اسپورادیک است، گرچه نسبت آنها بین دو گروه تفاوت دارد. به عنوان مثال بروز ناهنجاری های ژنتیکی در سقط های مکرر در سه ماهه ی اول، به نحو قابل توجهی پایین تر است. طی یک مطالعه مشخص شد که کاریوتیپ در نیمی از سقط های مکرر، طبیعی می باشد؛ این میزان در سقط های اسپورادیک، تنها یک چهارم بود. زمان وقوع سقط، می تواند ما را به سمت علت سقط رهنمون سازد. به عنوان مثال فاکتور های ژنتیکی اغلب باعث وقوع سقط در اویل دوره ی رویانی می گردند، حال آنکه ناهنجاری های خودایمنی یا آناتومیک عموما موجب بروز سقط در سه ماهه ی دوم می شوند]۲[.

۱-۱-۱عوامل مرتبط با سقط مکرر جنین:

شیوع سقط مکرر خود به خودی جنین، یک در هر ۳۰۰ تولد است. با اینحال مطالعات اپیدرمیولوژی نشان داده است که ۱-۲% زنان تجربه ی سقط مکرر جنین را داشته اند]۲[. سقط مکرر جنین به عنوان یک مشکل بالینی نیازمند تست های تشخیصی و مداخله ی درمانی به منظور کاهش ریسک این بیماری و متعاقب آن پیدا نمودن یک علت قابل درمان برای این اختلال می باشد. تا کنون علل متفاوتی برای سقط مکرر جنین شناخته شده است که میزان تاثیر هر یک از این عوامل در شکل ۱-۱  آورده شده است.

شکل ۱-۱ عوامل دخیل در سقط مکرر جنین و میزان تاثیر آنها

از عوامل شناخته شده دخیل در سقط مکرر جنین می توان اختلالات کروموزومی والدین، هیپوتیروئیدیسم درمان نشده، دیابت ملیتوس کنترل نشده، ناهنجاری های رحمی، سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید، اختلالات غدد درون ریز، عوامل عفونی، اختلالات ایمونولوژیک، فاکتورهای محیطی و ترومبوفیلیا های ارثی و اکتسابی را نام برد. با اینحال علل نیمی از سقط ها همچنان ناشناخته است. در ذیل به تفسیر عوامل دخیل در سقط مکرر جنین پرداخته خواهد شد.

مشکلات آناتومیکی:

مشکلات آناتومیکی علل ۱۰%-۱۵% سقط ها بوده است و معمولا از طریق اختلال در عروق اندومتر و تشکیل جفت ناکارامد باعث بروز سقط جنین می گردد. بنابراین اختلالات آناتومیکی رحمی از طریق نقص در عروق اندومتر رحم، دلیل اصلی سقط مکرر جنین می باشد. اختلالات رحمی شامل: آنومالی های رحمی ارثی، چسبندگی های درون رحمی و فیبروئید های رحمی(پولیپ) می باشند.  اختلالات یاد شده، بیشتر با سقط در سه ماهه ی دوم بارداری و زایمان زودرس همراه است. حضور سپتوم در رحم بخش مهمی از آنومالی های ارثی رحمی است که ارتباط تنگاتنگی با سقط مکرر جنین دارد. این اختلال خطر سقط را به میزان ۷۶% افزایش می دهد]۴[. سایر آنومالی های مولرین مانند: رحم تک شاخ، دی دلفوس و رحم دو شاخ به میزان کم تری خطر سقط را در بیماران افزایش می دهد]۴و۵[. نقش رحم قوسی شکل با سقط مکرر جنین تا کنون به طور دقیق مشخص نشده است. برخی از مطالعات نشان داده است که سندرم آشرمن بر فعالیت جفت تاثیر گذار است و در نهایت باعث سقط زودرس جنین می گردد. فیبروئید های درونی بزرگتر از ۵ سانتی متر و فیبروئید های ساب موکوزال در هر سایزی می تواند دلیل سقط مکرر جنین باشد]۶[.

تشخیص ناهنجاریهای رحمی با استفاده از هیستروسکوپی یا هیستروسالپینگوگرافی امکان پذیر است.  با استفاده از هیستروسکوپ می توان چسبندگی رحمی و همچنین دیواره های رحمی را حذف نمود. علاوه بر این میومکتومی به حذف فیبروئید های ساب موکوزال  و یا فیبروئید های بزرگتر از ۵ سانتی متر گفته می شود که با استفاده از لاپاروتومی، لاپاروسکوپی و یا هیستروسکوپی امکان پذیر است]۶[.

مشکلات غدد درون ریز:

نقصان فاز لوتئال(LPD)، سندرم تخمدان پلی کیستیک(PCOS)، دیابت ملیتوس، بیماری های تیروئید، افزایش پرولاکتین در خون، ناهنجاریهای غدد درون ریز هستند که دلیل ۱۷%-۲۰% سقط های مکرر می باشند]۲و۸[.

بر اساس مطالعات پیشین، LPD ناشی از تولید ناکافی پروژسترون توسط جسم زرد و بلوغ نامناسب  آندومتر است که در نهایت زمینه برای تشکیل جفت مساعد نخواهد بود. تشخیص نقصان فاز لوتئال، با یک تاخیر بیش از دو روز( به علت رشد بافت آندومتر رحم) در شروع چرخه ی قاعده گی مشاهده می شود. امروزه، نقش واقعی LPD در سقط مکرر جنین، موضوعی بحث برانگیز است و بیوپسی اندومتر رحم برای تشخیص LPD به ندرت به تاثیر آن اشاره داشته است.  برخی از مطالعات افزایش غیر طبیعی در هورمون جسم زرد یا آندروژن( که هر دو با سندرم تخمدان پلی کیستیک مرتبط است) در میان افرد مبتلا به سقط مکرر جنین، را نشان داده اند که این اختلالات ممکن است، نتیجه پیری زودرس اووسیت باشد]۹و۱۰[. مطالعات نشان داده است که ۴۰% خانم های مبتلا به سقط مکرر جنین سندرم تخمدان پلی کیستیک داشتند]۱۱[.

مقاومت به انسولین و در نتیجه افزایش انسولین در خون که اغلب در افراد pcos نیز دیده می شود، می تواند نقش اساسی در سقط مکرر جنین داشته باشد؛ چراکه درمان با متفورمین  با کاهش خطر  سقط مکرر در این افراد همراه بوده است]۱۲[. کنترل ضعیف دیابت نوع ۱  نیز با افزایش خطر سقط مکرر جنین مرتبط است]۱۳[. هیپوتیروئیدیسم درمان نشده نیز ارتباط مشخصی با RPL دارد. ارتباط میان آنتی تیروئید آنتی بادی و RPL در بیماران یوتیروئید یکی از موضوعات مورد بحث است]۱۵و۱۶[.  مطالعات بدست آمده نشان می دهد خانم های یوتیروئید با آنتی بادی آنتی تیروئید ها؛ به ویژه کسانی که تحت درمان باروری هستند، به احتمال زیاد پس از شروع اولین بارداری، مبتلا به هیپوتیروئید می گردند]۱۷[. البته نتایج حاملگی در این خانم ها با جایگزینی هورمون تیروئید در اوایل دوران بارداری، میتواند بهبود بخش باشد. ارزیابی اختلالات غدد درون ریز با اندازه گیری هورمون تحریک کننده ی تیروئید(TSH)، تست های مقاومت انسولین، آزمایش ذخیره ی تخمدانی، سنجش پرولاکتین سرمی، آزمایش آنتی تیروئید آنتی بادی و به ندرت بیوپسی اندومتریال در مرحله لوتئال. استفاده از عوامل حساس کننده انسولین برای درمان سقط مکرر ناشی از PCOS به تازگی محبوبیت بدست آورده است.

عوامل عفونی:

عفونت های خاص مانند لیستریا مونوسیتوژنز، توکسوپلاسما گوندی، روبلا، هرپس سیمپلکس ویروس،  سرخجه، سیتومگالو ویروس و کوکساکی ویروس ها که نقش آنها در سقط های مکرر اسپورادیک شناخته شده است. با اینحال نقش عوامل ویروسی در سقط جنین شناخته شده است و نرخ شیوع آن در این افراد ۰٫۵%-۵% است]۲و۸[. مکانیسم های پیشنهادی برای عوامل ویروسی سقط جنین به شرح زیر می باشد:

۱-عفونت مستقیم رحم، جنین، جفت ۲-  نارسایی جفت ۳- عفونت اندومتر یا سرویکس۴- عفونت در مایع آمنیون۵- عفونت در بخش های درونی رحم. از آنجایی که این عوامل به تازگی شناخته شده اند، بنابراین به نظر می رسد که نقش محدودی در ایجاد سقط مکرر جنین دارند. عفونت های مایکوپلاسما، اوره آ پلاسما، کلامیدیا تراکوماتیس، ال-مونوسیتوژنز و هرپس سیمپلکس ویروس نقش اساسی در سقط جنین دارند]۱۹[.

عوامل ایمونولوژیک:

همانطورکه می دانیم جنین از لحاظ ژنتیکی کاملا شبیه مادر خود نمی باشد، بنابراین رخداد های ایمونولوژیکی باید حادث شود تا مادر بتواند جنین را در طول دوران بارداری؛بدون پس زدن؛ حمل کند. در حقیقت، برای این موضوع حداقل ۱۰ مکانیسم پیشنهاد شده است]۲۰[. بنابراین ناهنجاری در این مکانیسم ها منجر به سقط تک و یا مکرر می شود. با وجود علاقه شدید به این علت بالقوه برای RPL، اتفاق نظر در بررسی های تشخیصی مناسب یا درمان وجود ندارد. روش های درمانی مانند ایمن سازی لکوسیت های پدری، ایمونوگلوبولین های داخل وریدی، ایمن سازی سلول های کمک کننده شخص  ثالث و تزریق غشا تروفوبلاست نشان داده اند که تاثیر مشخصی در بهبود نرخ تولد موفق ندارند و تنها تائیدیه مطالعاتی دارند]۳و۲۱[.

APS یک اختلال خود ایمنی خاص می باشد که نقش مهمی در برخی از بیماریهای زنان مانند RPL دارد. APS همچنین یک فاکتور خطر برای ترمبوز می باشد و شیوع آن در جمعیت ۳%-۵% است.  برای بیماری APS حداقل یک معیار تشخیصی بالینی و آزمایشگاهی وجود دارد.

بالینی:

رخداد ترومبوز در عروق( ورید، شریان، مویرگ)

مشکلات بارداری مانند از دست رفتن ۲ یا تعداد بیشتری جنین قبل از هفته ۱۰ بارداری، از دست رفتن ۱ یا تعداد بیشتری جنین بعد از هفته ۱۰ بارداری و یا حداقل یک زایمان پیش از موعد( قبل از هفته ۳۴ بارداری) به علت پره-اکلامپسی و یا عدم کارایی جفت

آزمایشگاهی( حداقل ۲ بار تکرار به فاصله ۱۲ هفته):

سطح پلاسمایی(متوسط تا بالا) مثبت آنتی بادی آنتی کاردیولیپین(Ig G,Ig M)

سطح پلاسمایی مثبت لوپوس آنتی کواگولانت

اینکه چگونه APS می تواند باعث سقط مکرر جنین شود هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما آنچه مسلم است این است که ارزیابی آنتی بادی آنتی کاردیو لیپین و لوپوس آنتی کواگولانت در این بیماران می تواند راه گشا باشد. درمان پیشنهادی برای این افراد دوز پایین آسپرین(LDA-81-100mg/d) به همراه هپارین]۲۲[.

 

عوامل محیطی:

مطالعات زیادی نشان داده اند که عوامل محیطی می توانند در سقط های اسپورادیک و مکرر موثر باشند.از میان عوامل محیطی می تواند به حلال های آلی، دارو ها، پرتو های یونیزان و توکسین ها پیشنهاد شده اند. استفاده از الکل، سیگار و کافئین هم می تواند در بروز سقط نقش داشته باشد. البته اعتیاد مادر به الکل( مصرف مکرر و زیاد از حد الکل) به طور قطعی با سقط مکرر جنین مرتبط است اما مصرف محدود الکل توسط مادر، به طور قطعی با سقط مرتبط نیست]۳۰[. هم چنین مصرف الکل در سه ماهه اول بارداری، تاثیرات زیان بار بیشتری دارد]۳۱[. مصرف سیگار نیز به علت دارا بودن نیکوتین (نیکوتین به عنوان تنگ کننده ی عروق می تواند مانع خون رسانی به جفت و جنین و در نهایت آنفارکتوس جفت گردد.)می تواند خطر سقط جنین را افزایش دهد. کافئین، الکل و نیکوتین بیشتر با سقط اسپورادیک همراه است و احتمال ارتباط آن با سقط مکرر جنین بسیار ضعیف است.

۱-۱-۲ ژنتیک و سقط جنین

۱-۱-۲-۱ جابه جایی های کروموزومی و سقط مکرر جنین

حدود ۳% تا ۵% از زوجینی که متحمل ۲ یا ۳ سقط متوالی شدند، واجد یک بازآرایی کروموزومی بالانس (جابه جایی یا واژگونی) می باشند. جا به جایی بالانس یک بازآرایی کروموزومی است که در آن قطعات دو کروموزوم بدون افزایش یا کاهشی در ماده ی ژنتیک باهم جا به جا می شوند. این رخداد ژنتیکی در ۵۰۰/۱ افراد اتفاق می افتد. اگرچه معمولا فاقد هر گونه علائم بالینی در فرد می باشد. اما چندان هم برای نسل بعد بی خطر نمی باشد و می تواند باعث جا به جایی های نابرابر در نسل بعد گردد و می تواند منجر به کاریوتیپ غیر معمول جنین شود که که نتیجه ی آن سقط جنین یا تولد نوزادی با مشکلات متعدد است.

واژگونی نیز یک نوع بازآرایی کروموزومی است که در آن یک قطعه از کروموزوم جدا می شود، واژگون و سپس به محل اولیه خود باز می گردد. در این نوع بازآرایی کروموزومی ژنی اضافه یا کم نمی شود و معمولا همراه با تظاهرات بالینی نیز نمی باشد. اما در این مورد مانند مورد پیشین، احتمال سقط جنین و یا تولد نوزادی با مشکلات بالینی افزایش می یابد.

۱-۱-۲-۲ سایر عوامل ژنتیکی مرتبط با سقط مکرر

۱-آنزیم هایی که نقش تنظیمی در مسیر های متابولیکی حیاتی دارند. مانند متیلن تترا هیدرو فولات ردوکتاز

۲- فاکتور های انعقادی مانند فاکتور V لیدن و پروترومبین

۳-هورمون ها و گیرنده ی هورمون ها مانند گیرنده ی پروژسترون

۴- سایر موارد دیگر که به اختصار در جدول ذیل آورده شده است.

 

 

 

جدول ۱-۱ از ژن‌های مرتبط با سقط مکرر جنین

ژن های درگیر نقش ژن ها احتمال رخداد در جمعیت ارتباط با سایر

 بیماریها

منابع
CCR5

NG_012637.1:g.5303A>G

 

CX3CR

NG_016362.1:g.21065C>T

Thr280Met

NG_016362.1:g.20971G>A

Val249Ile

زیر خانواده ی کیموکین ها هستند. به طور فراوان در دیواره ی رحم و در دسیدوال بیان می شوند و باعث جذب نوتروفیل ها، مونوسیت ها و لوکوسیت ها می شود.

 

  دیده شده که پلی مورفیسم در گیرنده ی cxc3R از طریق تاثیر بر روی حد واسط های التهابی ، باعث ایجاد آترواسکلروز می شودو هم چنین سقط های مکرر می شود.

علاوه بر این تنوع در پلی مورفیسم حذف ناحیه ی ۳۲BP در CCR5 باعث سقط مکرر جنین در میان خانم های شمال هند می شود.

۱۲
APOE موثر در متابولیسم لیپوپروتئین ها با سقط در جمعیت سفید پوست بی ارتباط است. با بیماری های کاردیو وسکولار، آلزایمر، پارکینسون و هم چنین در مراحل انتهایی بیماری رنال نیز نقش مهمی دارد. ۱۳
HLA-E

۰۱۰۱

 

۰۱۰۱/۰۱۰۳

 

 

۰۱۰۳

در ارتباط بین مادر و جنین و هم چنین در تنظیم سیستم ایمنی مادر نقش دارد. پیشنهاد شده است که HLA-E موجود در تروفوبلاست بوسیله ی سیستم ایمنی مادر شناخته و از رد آن جلوگیری می کند. %۴۵٫۴

 

%۴۴٫۴

 

%۱۰٫۲

تفاوت مشخصی در شیوع الل HLA-E در بیماران RM و در کنترل ها  در ژاپن مشاهده شده است. هم چنین ارتباطاتی نیز بین شیوع این الل و بیماری دیابت تیپ I ، کارسینومای حنجره، مشکلات پس از پیوند و HIV مشاهده شده است. ۱۴
HLA-G

۰۱۰۶

Polymorphism in 14bp in exon8

اتصال سلولهای HLA-G تروفوبلاست به رسپتور ها باعث مهار سیگنال های فعال سازی در لوکوسیت ها می شود. %۳۱٫۱ پلی موفیسم های MTHFR  با هایپر همو سیستئینمیا همراه است که یک ریسک فاکتور برای سقط مکرر جنین، سندروم داون، آترواسکلروز، آنفارکتوس میوکارد، قطع ناگهانی جفت، ترومبوز عروق و نقص لوله ی عصبی  همراه است. ۱۵
Androgen receptor CAG repeat polymorphism تنوع در طول تکرار های CAG واقع در اگزون ۱ کروموزوم X  باعث کاهش فعالیت رسپتور آندروژن می شود  و نهایتا با افزایش سطح آندروژن روبرو  می شویم که با سقط مکرر جنین مرتبط است.   در مطالعات قبلی ارتباط بین افزایش سطح آندروژن و افزایش سقط جنین مورد بررسی قرار گرفت و مشاهده کردند که بین این دو ارتباط مستقیمی وجود دارد. ۱۰
NADH dehydrogenase

T4216C

tRNA  mutation

موتاسیون در ژن ND که آنزیم کمپلکس ۱ میتوکندری را کد می کند که ۲۵۶ تنوع در این ژن وجود دارد. گزارشات نشان داده است که رخداد این موتاسیون با بیماریهای زیادی در ارتباط است. از جمله سندرم نوروپاتی ارثی حسی-حرکتی، دیابت، آلزایمر، پارکینسون وبیماریهای دیگر. هم چنین گزارشاتی مبنی بر ارتباط بین موتاسیون های میتوکندری و سقط جنین داده شده است. ۱۱
Annexin A5 این ماده به دلیل دارا بودن یون کلسیم و هم چنین فسفولیپید هایی که دارد می تواند به پروتئین هایی که در سطح لایه ی سن سی شیو تروفوبلاست بروز می کنند، متصل شود و باعث یک عملکرد حیاتی ضد لخته سازی جنین شود.   مطالعات پیشین نشان داده است که خانم های هاپلوتایپ دارای پلی موفیسم در پروموتر ژن های ANXA5  نسبت به کسانی که ناقل نیستند ۲ برابر بیشتر در معرض سقط جنین می باشند. ۱۸
Progestrone receptor polymorphism پروژسترون نقش مهمی در فاز لوتئالی قاعده گی، سیکل بلوغ اووسیت، لانه گزینی جنین و باقی ماندن جفت در مراحل اولیه ی جنین دارد.   پلی مورفیسم PGR در عوارض جانبی دستگاه تولید مثلی مثل ناباروری های غیر قابل توجیح ،نقص در لانه گزینی و IVF های متعدد و هم چنین RPL های بدون دلیل مشاهده شده است البته در استرالیا وهند این پلی موفیسم با RPL  بی ارتباط است. ۱۹
MTHFR

MTHFR  ۶۷۷C>T

MTHFR 1298A>C

MTHFR 2756A>G

MTHFR 66A>G

CBS 844 ins68

MTR

MTRR

نقص در چرخه ی متابولیسم متیونین/ هموسیستئین داردکه نتیجه ی آن افزایش سطح هموسیستئین و کاهش سنتز SAM خواهد شد که این ها نیز منجر به متیلاسیون غیر عادی DNA و تکامل و رشد جنین خواهد شد. %۳۱٫۱ پلی موفیسم های MTHFR  با هایپر همو سیستئینمیا همراه است که یک ریسک فاکتور برای سقط مکرر جنین، سندروم داون، آترواسکلروز، آنفارکتوس میوکارد، قطع ناگهانی جفت، ترومبوز عروق و نقص لوله ی عصبی  همراه است. ۸
Prothrombin G20210A

Factor v leiden

یک بارداری موفق به منظور نشر مواد بین مادر و جنین ، نیازمند بالانس بین فاکنور های لخته سازی و فیبرینولایزیز دارد. و نواقص ترومبو فیلیک با افزایش خطر از دست رفتن جنین همراه است. %۱۳٫۶۴ مطالعات نشان داده است که بیشتر ترومبوفیلی های اروپا و آمریکا به خاطر موتاسیون در FVL است. به عبارت دیگر گزارش شده است که نقص در حداقل یکی از ژن ها ی ترومبوفیلیک در ۶۶% سقط های بدون علت شناسایی شده است. ۹

 

برخی از ژن های دخیل در سقط مکرر در جدول آورده شده است که از این میان به تفضیل به ژن های ترومبوفیلیایی پرداخته می شود. در مورد عوامل موثر در ترومبوز می توان به برخی فاکتور های دخیل در آبشار انعقادی را اشاره داشت. این فاکتور ها پروتئین های تنظیمی مهمی هستندکه به عنوان مهار کننده عمل می نمایند. کمبود ارثی یا اکتسابی این پروتئین های مهاری، در مجموع ترومبوفیلی خوانده می شود. ترومبوفیلی ها می توانند باعث افزایش انعقاد پذیری و ترومبوآمبولی های وریدی مکرر شوند. هرچند ترومبوفیلی ها مجموعا در نزدیک به ۱۵ % از جمعیت های سفید پوست اروپایی وجود دارند، اما این اختلالات مسئول بیش از ۵۰% از وقایع ترومبوآمبولیک در دوران بارداری محسوب می شوند. برخی از اشکال ترومبوفیلیا می تواند از یکی یا هر دو والد به ارث برسد که به این نوع از ترومبوفیلیا ها، ترومبوفیلیا ی ارثی می گویند. که شامل :

  • فاکتور V لیدن
  • موتاسیون فاکتور II پروترومبین
  • نقص آنتی ترومبین
  • پروتئین C
  • پروتئینS

سایر اشکال ترومبوفیلیا پس از تولد بوجود می آید، که به آنها ترومبوفیلیا های اکتسابی می گویند. مانند:

  • سندرم آنتی فسفولیپید
  • هایپر هموسیستئینمیا

عوامل دیگری نیز وجود دارند که باعث لخته شدن خون و ترومبوفیلیا ها می شوند که می توان به جراحی، تروما، سکته، خوابیدن یا نشستن بیش از حد، سرطان ها و شیمی درمانی، استفاده از استروژن، بارداری و مسافرت های هوایی. البته گاهی لخته شدن خون در درون عروق بدون هیچ گونه علائم بالینی اتفاق خواهد افتاد. به تقصیل درمورد هر یک از این عوامل بحث خواهد شد.

۱-۱-۲-۳ کمبود پروتئین C:

مسیر ضد انعقادی پروتئینC، یک سیستم اصلی جهت کنترل ترومبوزیز،محدود سازی پاسخ های التهابی و هم چنین توانایی کاهش آپوپتوز سلول های اندوتلیال در پاسخ به سیتوکین های التهابی و ایسکمی می باشد. از اجزای ضروری این مسیر: ترومبین، ترومبومدولین، سلول های اندوتلیالی گیرنده ی پروتئینC(EPCR)، پروتئینC و پروتئینS می باشد. ترومبومدولین با ترومبین باند می شود و مستقیما باعث مهار روند لخته سازی و باعث افزایش فعالیت پروتئینC می شود. علاوه بر این، غیرفعال سازی ترومبین متصل به ترومبومدولین، توسط مهار کننده ی پروتئازی بیست برابر بیش تر از ترومبین آزاد می باشد. نتیجه ی این عمل افزایش پاک سازی ترومبین از چرخه می باشد. ترومبین مهار شده به سرعت از ترومبومدولین جدا خواهد شد و ضد انعقاد های سطحی تولید خواهد شد. ترومبومدولین دارای فعالیت های ضد التهابی نیز می باشد.  شکل گیری سیتوکین ها را در اندوتلیوم به حداقل می رساند و اتصالات لوکوسیت- اندوتلیال ها را کاهش می دهد. افزایش گیرنده ی اندوتلیالی پروتئین C(EPCR) باعث افزایش فعالیت پروتئینC خواهد شد. اتصال پروتئینC  فعال به گیرنده ی اندوتلیالی خود باعث آغاز مکانیسم های سیگنالینگی خواهد شد که نتیجه ی آن کاهش شکل گیری سیتوکین های التهابی است. یک پروتئینC فعال جدا شده از گیرنده ی اندوتلیالی خود، به یک پروتئینS مناسب که در سطح سلول قرار دارد متصل می شود که این عمل باعث غیر فعال سازی فاکتور Vaو VIIIa می شود و بنابر این مانع تولید بیش از حد ترومبین می شود. مطالعات نشان داده است که نقص در پروتئینC منجر به ترومبوز عروق خواهد شد. پروتئین C وابسته به ویتامین K می باشد. در کبد و در سلول های اندوتلیال سنتز می شود و وارد پلاسما می شود. در نهایت نیز وارد کمپلکس پروتئینی C4BP می شود. این پروتئین نقش کلیدی خود را در مسیر ضد انعقاد از طریق مهار  فعالیت فاکتور Va/VIIIa و تولید ترومبین ایفا می کند. جهت انجام فعالیت نیازمند حضور پروتئین S به عنوان کوفاکتور اول می باشد و این پروتئین نیز توسط ترومبین و ترومبومدولین فعال می شود. زمانی که ترومبین به ترومبومدولین موجود بر سطح سلول های اندوتلیال عروق کوچک متصل می گردد،فعالیت پیش انعقادی آن خنثی می گردد. نقش دیگر پروترومبین فعال نمودن پروتئین C است. پروتئینC  نوعی ضد انعقاد طبیعی است که در حضور پروتئین S، تولید ترومبین را کنترل می نماید؛ بخشی از این کنترل ؛از طریق غیر فعال ساختن فاکتور های Va وVIIIa صورت می گیرد. پروتئین C فعال، از سنتز مهار کننده ی پلاسمینوژن ۱ جلوگیری می کند. تا کنون بیش از ۱۶۰جهش مختلف در ژن پروتئین C شناسایی شده اند. میزان شیوع کمبود پروتئین C، ۲ تا۳  مورد به ازای هر ۱۰۰۰ نفر است. این بیماری با الگوی آتوزوم غالب به ارث می رسد. میزان شیوع بر اساس مرز فعالیتی ۵۰ تا ۶۰ درصد برآورد می گردد؛ اکثر آزمایشگاهها از این مرز استفاده می نمایند.کمبود پروتئین C خطر بروز ترومبوآمبولی های وریدی را ۶ تا ۱۲ برابر افزایش می دهد.]۲۳و۲۴و ۲۵[

 

جدول ۱-۲ ویژگی اجزای دخیل در مسیر انعقادی پروتئینC ]23[

ویژگی های خاص زیرواحد وزن مولکولی پروتئین(آمینو اسید)
یکی از اجزای مسیر ضد انعقادی، ضد التهاب،آنتی آپوپتوتیک پروتئاز، برش دهنده ی فاکتور V/Va/VIIIa/PAR-I زنجیره سبک(۱۵۵)،زنجیره سنگین(۲۶۲) ۶۲ پروتئینC(417)
پروتئین بین غشایی در اندوتلیوم، کوفاکتور ترومبین در فعال سازی پروتئینC و TAFI، ضد التهاب تک زنجیره ۷۵ TM(554)
پروتئینی غشایی،اتصال به پروتئینC،تحریک فعال سازی آن بوسیله PARI، برش توسط APC تک زنجیره ۵۰ EPCR(221)
پیش ماده ی فاکتور انعقادی FVa قبل از فعال سازی تک زنجیره ۳۳۰ فاکتورV(2196)
پیش ماده ی فاکتور انعقادی FVIIIa، کوفاکتور کمپلکسtenas زنجیره ی سنگین(۱۳۱۳)، زنجیره ی سبک(۶۸۴) ۳۳۰ فاکتور VIII(2332)
کوفاکتور APC، اتصال به C4BP سلول های آپوپتوتیک، تحریک فاگوسیتوزیز تک زنجیره ۷۵ پروتئین S(635)
زنجیره ی α:کوفاکتور فاکتورI،آنزیم تنظیمی در سیستم کمپلمان. زنجیره  یβ: اتصال به پروتئینS α-زنجیره(۵۴۹)،زنجیره β(۲۳۵) ۵۷۰ C4BP(4078)

۱-۱-۲-۴ ۵و۱۰ متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز(MTHFR):تاریخچه ای از آنزیم، ژن ها و موتاسیون ها

متیلن تترا هیدروفولات ردوکتاز یکی از آنزیم های تنظیمی کلیدی سیتوزولی در متابولیسم فولات و هموسیستئین می باشد. و نقش خود را از طریق تبدیل ۵و۱۰ متیلن تترا هیدروفولات(CH2-THF) به ۵ متیل تترا هیدروفولات(CH3-THF) اعمال می کند.(شکل۱-۱) CH2-THF و مشتق آن ؛فرمیل تترا هیدرو فولات؛ برای سنتز نوکلئوتید های پورین و پیریمیدین بسیار ضروری می باشد، در حالیکه CH3-THF برای چرخه ی فولات و تولید گروه متیل برای کوبالامین (ویتامین B12) وابسته به متیلاسیون هوموسیستئین به متیونین فراوان تر است. متیونین تنها منبع هوموسیستئین می باشد و هوموسیستئین هم می تواند مجدداً متیله شود و تبدیل به متیونین گردد. سپس متیونین تبدیل به S-آدنوزیل متیونین ؛ فرم فعال دهنده ی گروه متیونین در فرایند های ترانس متیلاسیون مانند متیلاسیون نوکلئیک اسید، پروتئین، لیپید و فسفولیپید، نوروترانسمیتر ها، کراتین،کرانیتین و پلی آمین ها؛ می گردد. MTHFRرابط میان متابولیسم فولات و هوموسیستئین است. هم چنین MTHFR یکی از آنزیم های حیاتی در فرایند متیلاسیون حین همانند سازی نوکلیئک اسید می باشد.]۷۸[

MTHFR پستانداران به صورت دایمر می باشد و آنالیز های وسترن بلات نشان داده است که هر بافت زیر واحد مخصوص به خود را دارد و زیر واحد بسته به نوع بافت از ۷۰ تا ۷۷ کیلودالتون وزن دارد. فراوان ترین پلی پپتید ۷۷ کیلودالتونی دارای ۲ دمین می باشد: یک دمین ۴۰ کیلو دالتونی که بخش N-ترمینال کاتالیتیکی را در خود جای داده است و حاوی جایگاه اتصال برای فلاوین آدنین دی نوکلئوتید(FAD) و نیکوتین آدنین دی نوکلئوتید فسفات (NADPH) و CH2-THF می باشد. و دمین دیگر که ۳۷ کیلودالتون وزن دارد و دارای یک بخش C-ترمینال تنظیمی است که یک جایگاه اتصال نیز برای S-آدنوزیل متیونین دارد و مهار کننده ی آلوستریک مهم برای MTHFR می باشد. آنزیم مسئول در اشرشیا کلای از هوموتترامری است از دمین های ۳۳ کیلودالتونی و ۳۰ % شباهت آمینواسیدی با دمین کاتالیتیکی انسان دارد. این آنزیم باکتریایی دمین تنظیمی موجود در آنزیم های انسانی را ندارد. با این حال مشخص کردن ساختار های این آنزیم های باکتریایی برای طراحی و مدلینگ موتاسیون های انسانی که در دمین کاتالیتیکی اتفاق می افتد بسیار حائز اهمیت می باشدبخشی از CDNA تهیه شده از این ژن انسانی در سال ۱۹۹۴ برای اولین بار کلون شد. و نقشه برداری ژنومی  و مطالعات FISH نشان داد این ژ ن در ۱P36.3 واقع شده است. به طور دقیق تر می توان گفت از باز ۱۱۸۴۵۷۸۶ تا باز ۱۱۸۶۶۱۵۹  است. (شکل ۱-۳) مطالعه ی CDNA این ژن نشان داد که دمین کاتالیتیکی آن حدود ۲٫۲ کیلوباز طول دارد  به طور کلی این ژن طولی بیش از ۲۰ کیلوباز دارد و دارای ۱۱ اگزون نیز می باشد. نواحی غیر ترجمه ای ۳′ و ۵′ در بافت های مختلف متفاوت است و بنابر این می توان گفت MTHFR هر بافت ویژه ی همان بافت می باشد و بنابر این متحمل ویرایش های متفاوت نیز می شود. آنالیز های نورترن بلات رونوشت های MTHFR بافت های

مختلف نشان داده است که سایز این رونوشت ها تقریبا در تمام بافت ها ۲٫۸ و ۷٫۲-۷٫۷ می باشد و هم چنین در بافت مغز،ماهیچه،جفت و معده ۹٫۵  می باشد. بیشترین میزان بیان این ژن در بافت بیضه و نیز در بافت مغز و کلیه به صورت ملایم و در سایر بافت میزان بیان آن پایین می باشد. مطالعات نشان داده است میان آنزیم موش با انسان ۹۰% و آنزیم مخمر با انسان ۳۵% شباهت از لحاظ آمینواسیدی وجود دارد.

 

موتاسیون در MTHFR:

اولین مورد از نقص این آنزیم  توسط ماد و همکاران گزارش شد و در بیماران مورد مطالعه قرار گرفته همو سیستئینوریا مشاهده شد. علاوه بر این در سال ۱۹۸۸ واریانت دیگری از این آنزیم در بیماران قلبی-عروقی مشاهده شد. اخیرا ۳۴ موتاسیون نادر اما زیان آور در ژن MTHFR شناسایی شده است و نیز ۹ واریانت معمول(پلی مورفیسم) از این ژن گزارش شده است.واریانت C677T یکی از واریانت های قابل توجهی است که در بسیاری از هایپر هوموسیستئینمیا ها مشاهده شده است. هم چنین مطالعات نشان داده است که میان این ژن و ژنCLCN6 پیوستگی وجود دارد. همان طور که پیش تر گفته شد به طور کلی ۳۴ نوع موتاسیون در این ژن دیده شده است که از این میان ۸ موتاسیون بی معنی، ۲۳ موتاسیون بد معنی، یک موتاسیون حذف و هم چنین ۲موتاسیون به علت تنوع در جایگاه اسپلایسینگ ایجاد شده است. اگزون های ۵ و ۶ با توجه به سایز خود بیشترین موتاسیون ها را در خود جای داده اند. با توجه به اینکه این دو اگزون تشکیل دهنده ی دمین کاتالیتیکی آنزیم هستند و در اتصال سوبسترا با آنزیم شرکت دارند، لذا موتاسیون در این اگزون ها زیان آورتر است.

 

موتاسیون های بی معنی:

۸ موتاسیون بی معنی(۲۸A/T،۵۵۹C/T ، ۱۰۸۴C/T ، ۱۱۳۴C/T  ، ۱۲۷۴G/A ، ۱۴۲۰ G/T ، ۱۷۱۱C/T ، ۱۷۶۲A/T ) در پلی پپتید MTHFR پخش هستند. سه موتاسیون ۵۵۹C/T  در دمین کاتالیتیکی آنزیم، ۱۰۸۴C/T  در ناحیه ی رابط و۱۷۶۲ A/T  در دمین تنظیمی آنزیم قرار دارد و باعث نقص کارکرد آنزیمی در فیبروبلاست ها می شود. میزان فعالیت آنزیم در این افراد ۰-۱% می باشد. موتاسیون چهارم ۱۷۱۱A/C  می باشد، در ناحیه ی تنظیمی اتفاق می افتد و در این افراد میزان فعالیت آنزیم ۳۲% می باشد. این موتاسیون در ناحیه ی C-Terminal اتفاق می افتد و تاثیر شدیدی بر فعالیت آنزیم نمی گذارد. هم چنین موتاسیون ۱۷۶۲ با کاهش شدید فعالیت آنزیم همراه است

 

موتاسیون های بد معنی:

بیشتر موتاسیون های بد معنی در بخش N-Terminal دمین کاتالیتیکی آنزیم MTHFR  می باشد. موتاسیون های ۱۱۴۱C/T، ۱۱۷۲G/A ، ۱۲۷۴G/C  در SAM بایدینگ سایت مشاهده شده و قاعدتا بر روی روند این اتصالات نیز تاثیر گذار است. موتاسیون ۱۶۱۵C/T، ۱۷۲۷C/T،۱۷۵۵ G/A  و ۱۷۶۵G/A در پایین دست بخش رابط آنزیم قرار دارد در حالیکه موتاسیون ۱۰۸۱C/T در پایانه ی آن قرار دارد. به غیر از موتاسیون ۱۷۲۷ سایر موتاسیون ها تاثیراتی چندانی بر فعالیت آنزیم نمی گذارد. از طرفی مطالعات In vitro نشان داده موتاسیون ۱۰۸۱C/T تاثیر قابل مشاهده ای بر فعالیت آنزیم نمی گذارد. از این رو گمان می رود این موتاسیون بر روی پایداری آنزیم اثر گذار باشد.

 

سایر موتاسیون ها:

دو موتاسیون شناسایی شده است که در جایگاه اسپلایسنگ اتفاق می افتد. این موتاسیون ها  شامل  ۲۴۹-۱G/Tکه در بخش AG در اینترون ۱ واقع شده است. و دیگری ۷۹۲+۱G/A است که در جایگاه دهنده در بخش ۵′ اتفاق می افتد و نتیجه ی آن فعال سازی یک جایگاه اسپلایسینگ و در نهایت نیز حذف ۵۷ نوکلئوتید می باشد.

پلی مورفیسم های ژن MTHFR:

۲ تا از واریانت های بسیار پلی مورف MTHFR، جا به جایی سیتوزین با تیمیدین در نوکلئوتید ۶۷۷ و جابه جایی آدنوزین با سیتوزین در نوکلوتید ۱۲۹۸ می باشد و در نتیجه آلانین به والین و گلوتامیک اسید به آلانین تبدیل می شود. مطالعه بر روی بیمارانی با هایپر هوموسیستئینمیا و هوموسیستئینوریا به شناسایی پلی مورفیسم های ملایم C677T منجر شد. هم چنین ارتباط این پلی مورفیسم با بیماریهای قلبی- عروقی مشخص شده است.

علاوه بر این ها ۳ SNP دیگر شناسایی شده است. اما مطالعات آزمایشگاهی هیچ گونه هیچ گونه تداخلی در عملکرد آنزیم نشان نداده است.۱) تبدیل سیتوزین به تیمیدین در نوکلئوتید ۱۰۶۸ ۲) تبدیل تیمیدین به سیتوزین در نوکلئوتید ۱۳۱۷ ۳) تبدیل تیمیدین به سیتوزین در نوکلئوتید ۳۱+۱۱۷۸ فرکانس رخداد در مورد اول و دوم پایین تر از ۱۰% و در مورد سوم تقریبا ۲۹% می باشد.

 

رخداد پلی مورفیسم در نوکلئوتید ۶۷۷:

بررسی های آنزیمی بر روی لنفوسیت های بیماران با هایپر هوموسیستئینمیا و بیماری های قلبی-عروقی، مقاومت آنزیم MTHFR به گرما را نشان داد. این جهش حساس به حرارت باعث کاهش فعالیت آنزیم می شود که در نهایت با افزایش سطح پلاسمایی هوموسیستئین همراه است. علت این رخداد ، جابه جایی نوکلئوتید سیتوزین به تیمین در اگزون ۴ژن MTHFR و تبدیل آلانین به والین در دمین کاتالیتیکی آنزیم ،عنوان شد. افراد هوموزیگوت برای الل T افزایش بیشتری را در سطح هوموسیستئین و کاهش مشخصی را در سطح فولات پلاسمایی نشان می دهند. این واریانت معمولا در شمال آمریکا،اروپا و جمعیت های آسیایی با فرکانس هوموزیگوسیتی بیش از ۳۰ % بروز می کند. بیشترین میزان شیوع این الل در جمعیت های جنوب مدیترانه و در جمعیت های اسپانیایی ساکن شمال آمریکا وجود دارد. هم چنین کم تریم میزان رخداد این الل در میان جمعیت های سیاه پوست است و این میزان کم تر از ۱% برآورد شده است.

 

رخداد پلی مورفیسم در نوکلئوتید۱۲۹۸:

دومین موتاسیون شایع در ژن MTHFR ، ۱۲۹۸A>C واقع در اگزون ۷ می باشد و پیامد آن تبدیل گلوتامیک اسید به آلانین در بخش C ترمینال دمین تنظیمی است.میزان رخداد این پلی مورفیسم مشابه واریانت C677T در جمعیت سفید پوست می باشد. این آنزیم باعث تخریب فعالیت متیلاسیون مجدد هوموسیستئین نمی شود. اما میزان فعالیت آنزیم در افراد هوموزیگوت نسبت به افراد کنترل ۳۲% کاهش می یابد. در افراد هوموزیگوت ۱۲۹۸C هیچ گونه مقاومت حرارتی در آنزیم مشاهده نمی شود و هم چنین هیچ ارتباطی میان این موتاسیون و افزایش سطح هوموسیتئین وجود ندارد. درواقع می توان گفت رخداد این پلی مورفیسم به تنهایی بر روی سطح فولات و سطح هوموسیستئین گذار نمی باشد. اما افرادی که برای هر دو این واریانت ها هتروزیگوت باشند ممکن است ریسک بیشتری برای هایپر هوموسیستئینمیا و کاهش سطح پلاسمایی فولات داشته باشند.

 

ویژگی های بالینی و بیوشمیایی حاصل از نقص MTHFR:

هوموسیتئینوریای حاصل از نقص آنزیم MTHFR، یکی از اختلالات نادر ارثی است ولی این اختلال به دلیل عدم کارکرد آنزیم با بروز علائم بیوشیمیایی و بالینی بارز می شود.

این اختلالال بیوشمیایی مهم با افزایش شدید هایپرهوموسیستئنمیا(بیش از ۱۰ برابر)،هایپومتیونینمیا و کاهش سطح فولات ، کاهش سطح S-آدنوزیل متیونین،CH3-THF و کاهش نوروترانسمیتر ها در مایع مغزی-نخاعی و هم چنین کاهش CH3-THF در مغز همراه است. نقص MTHFR شدید با دو ویژگی بالینی بارز می شود:۱-بیماریهای مرتبط با دستگاه عصبی و بیماریهای روانشناختی به دلیل نوروپاتی و آنسفالوپاتی ها و فقدان نورون ها به دلیل از دست رفتن میلین.۲- تغییرات مورفولوژیکی عروق مانند هایپر پلازیا، تغییر قطر دیواره ی عروق به دلیل فیبروزه شدن و از دست رفتن خاصیت ارتجاعی دیواره ی شریان ها

 

نقص MTHFR ملایم:

سطح هوموسیستئین پلاسما تحت تاثیر عوامل ژنتیکی و غیر ژنتیکی می باشد. هایپرهوموسیستئینمیای ملایم با سطح پلاسمایی ۱۶-۳۰ ماکرومول بر لیتر و هایپر هوموسیستئینمیای حد واسط با سطح پلاسمایی ۳۱ تا ۱۰۰ ماکرومول بر لیتر شناخته می شود. هوموزیگوسیتی برای الل ۶۷۷Tیکی مهم ترین عوامل ژنتیکی مسبب هایپر هوموسیستئینمیای حد واسط است. اما تاثیر این واریانت بستگی به میزان فولات نیز دارد. گاهی در افراد با این ژنوتیپ میزان سطح هوموسیستئین توسط فولات کاهش می یابد. که در نتیجه سطح طبیعی هوموسیستئین در این افراد مشاهده می شود.

 

 

ارتباط پلی مورفیسم MTHFR با بیماری:

واریانت ۶۷۷ با اختلالات مختلفی همراه است. البته بیماری هایی که در این بخش مطرح می شوند کامل و جامع نیستند.

بیماریهای عروقی:

افزایش حدواسطی در سطح پلاسمایی هوموسیستئین با بیماریهای آترواسکلروز و آتروترومبوتیک مرتبط است و افرادی با این ژنوتیپ نسبت به سایر افراد بیشتر در معرض خطر ترومبوآمبولی وریدی هستند. ارتباط مستقیمی میان این اختلالات و سطح هوموسیستئین وجود دارد. مطالعات نشان داده است. شیوع هوموزیگوسیتی ۶۷۷T در میان فرزندان با والدین مبتلا به بیماری های قلبی- عروقی افزایش می یابد. در بیماران با نقص کلیه میزان سطح هوموسیستئین افزایش می یابد و شیوع بیماری های قلبی –عروقی افزایش می یابد. اگرچه پاتوفیزیولوژی این عوامل هم چناان ناشناخته می باشد.

نقص لوله ی عصبی:

تمامی خانم هایی که فولیک اسید را در طول دوران بارداری مصرف نمی کنند، دچار فرزندانی با نقص لوله ی عصبی می شوند. مادرانی که صاحب فرزندانی با نقص لوله عصبی هستند اغلب دارای تغییراتی در چرخه ی متابولیسم فولات و هوموسیستئین می باشند. مطالعات زیادی نشان دادند مادران و یا فرزاندانی که هوموزیگوسیتی برای ژن C677T دارند بیشتر مستعد NTD هستند.هم چنین افراد واجد هتروزیگوسیتی دو گانه برای ژن ۶۷۷ و ۱۲۹۸ ، بیشتر مستعد این اختلالات می باشند.

سایر آنومالی های ارثی:

مطالعات نشان داده است مصرف اسید فولیک، مولتی ویتامین ها در کاهش رخداد آنومالی های ارثی می تواند موثر باشد.هم چنین ارتباطاتی میان پلی مورفیسم C677T و کام شکاف دار و یا تریزومی ۲۱ دیده شده است.

مشکلات بارداری:

هایپر هوموسیستئنمیا در خانم هایی که سابقه ی سقط زودرس جنین و یا از دست رفتن ناگهانی جفت را دارند مشاهده می شود. مطالعات متعددی ارتباط میان مشکلات حین بارداری و شیوع هوموزیگوسیتی C677T را نشان داده است. مطالعات دیگری نشان داده است که میزان فولات بر تعداد اسپرم و نیز تحرک اسپرم تاثیر گذار استو هم چنین شیوع هوموزیگوسیتی C677Tدر میان مردان نابارور بیشتر می باشد.

۱-۱-۲-۵ مقاومت به پروتئین C فعال(جهش فاکتور لیدن):

این اختلال که شایع ترین سندرم ترومبوفیلیک شناخته شده است، با مقاومت پلاسما به اثرات ضد انعقادی پروتئین  فعال مشخص می گردد. پیش از تشریح مطالب در زمینه ی فاکتور V و فرم موتاسیون یافته ی آن (F V leiden) لازم است مسیر های مولکولی ضد انعقادی و نقش APC روشن گردد. در مورد مسیر های مولکولی آنتی کواگولانت می توان گفت که این مسیر ها از طریق تجزیه ی فاکتور های کواگولانت مانع تشکیل فیبرین از فیبرینوژن می شوند و در نتیجه مانع روند انعقاد می شوند. ترومبین(فاکتور IIa) باعث تبدیل فیبرینوژن به فیبرین و پلاکت فعال می شود. و این پروتئین آغازگر مسئول برای فعالیت های مهاری فیبرین می باشد. در دیواره ی عروق خونی ترومبین به ترومبومدولین متصل می شود.زمانی که ترومبین به ترومبومدولین موجود درسطح سلولهای اندوتلیال متصل می شود، فعال می شود و می تواند پروتئین C را به فرم فعال تبدیل کند. پروتئین C تنها زمانی فعال است که به کوفاکتور خود؛ یعنی پروتئینS ؛متصل باشد. پروتئین S  نیز زمانی فعال است که به C4b متصل نباشد. در حالت پایه حدودا ۴۰% پروتئین S به صورت غیر متصل می باشد.کمپلکس پروتئینی C/S فعال باعث تجزیه فاکتور Vaو VIIIa می شود و کاهش شکل گیری فیبرین و در نهایت باعث کاهش انعقاد خون می شود. نقش این فاکتور ها در دوران بارداری بسیار حائز اهمیت می باشد، یک بارداری موفق نیازمند رشد و نمو مناسب گردش خون جفت می باشد. پیشنهاد شده است که ترومبوفیلیا ها ممکن است باعث افزایش خطر ناکارامدی جفت شوند. زیرا رخداد ترومبوز در مویرگ های جفت بر روی رشد و نمو و روند تمایز تروفوبلاست تاثیر گذار است. و ارتباط بسیار قوی میان این ژن و سقط مکرر جنین دیده شده است.

اما در مورد ژن فاکتور V جهش های متعددی شناسایی شده اند، اما شایع ترین جهش، موتاسیون فاکتور V لیدن است؛ لیدن نام شهری است که اولین بار این جهش در آنجا تشریح گردید. این موتاسیون مانع تاثیرات APC بر فاکتور V می شود و به صورت آتوزوم غالب به ارث می رسد. این جهش بد معنی باعث جایگزین شدن گلوتامین(CAA) به جای آرژنین(CGA) در موقعیت ۵۰۶ پلی پپتید فاکتور V و موقعیت ۱۶۹۱ اگزون ۱۰ ژن F5 می گردد؛ این امر سبب حذف یکی از جایگاههای شناسایی فاکتور V توسط APC  می شود. در نهایت  فاکتور V در مقابل تجزیه توسط پروتئین C فعال مقاوم شود و زمینه را برای وقوع ترومبوز مساعد می سازد شکل ۱-۹ . این ژن از لحاظ سیتوژنتیکی بر روی بازوی بلند کروموزوم۱ و در موقعیت ۲۳-۲۴ قرار دارد و از لحاظ مولکولی از جفت باز ۱۶۹۴۸۱۱۹۱ تا جفت باز ۱۶۹۵۵۵۷۶۸ مشمول این ژن می باشد ژن فاکتور ۵ واجد ۲۵ اگزون و ۲۴ اینترون می باشد و سایز این قطعه ۷۵ کیلوباز می باشد. فرم هتروزیگوت فاکتور V فعال شایع ترین ترومبوفیلی ارثی به شمار می رود. شیوع این اختلال در برخی جمعیت اروپایی ۳ تا ۵ درصد و در آمریکایی های آفریقایی تبار ۳ درصد است؛ این بیماری تقریبا در آسیایی ها و سیاه پوستان آمریکایی مشاهده نمی شود. جهش فاکتور V لیدن را می توان در نزدیک به نیمی از افراد غیر باردار مبتلا به بیماری های ترومبوفیلیک یافت نمود. فرم هتروزیگوت این اختلال نادر است؛ در فرم هترو زیگوت، خطر بروز ترومبوز در دوران بارداری بیش از ۱۰ برابر افزایش می یابد. تشخیص این اختلال به دو طریق صورت می پذیرد. در روش زیست سنجی[۱] میزان مقاومت به پروتئین C فعال اندازه گیری می شود.بایستی به این نکته توجه شود که سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی نیز می تواند باعث مقاومت به پروتئین C فعال شود. نکته ی مهم تر آنکه در اوایل بارداری به علت تغییراتی که در سایر پرتئین های انعقادی روی می دهد، میزان مقاومت به طور طبیعی افزایش می یابد. به همین خاطر در دوران بارداری جهت تایید تشخیص، از آنالیز  DNA برای بررسی وقوع جهش در ژن فاکتور V استفاده می شود. مطالعات نشان داده است که جهش فاکتور Vلیدن خطر نخستین اپیزود ترومبوآبولی وریدی را در دوران بارداری به میزان ۴ تا ۸ برابر افزایش می دهد. علاوه بر موتاسیون فوق الذکر، پلی مورفیسم های تک نوکلئوتیدی دیگری در ژن فاکتور V نیز گزارش شده است که از آن جمله می توان به موارد ذیل اشاره نمود:

SNP موجود در ناحیه پروموتری (۹۹۹۳۰G>A)، اگزون ۱۶ نوکلوتید(۴۲۸۵۵A>G)، اینترون ۱۹(۳۷۸۳۳T>G)

درمان ترومبوزیز در افراد واجد موتاسیون فاکتور V لیدن:

استفاده از هپارین به همراه اصلاح شرایط زندگی. که می توان به حذف رژیم های غذایی پر چرب، افزایش تحرکات بدنی، ترک سیگار و سایر موارد دیگر اشاره نمود.

 

۱-۱-۲-۶ جهش پروترومبین G20210A

پروترومبین در کبد تولید می شود. غلظت پروترومبین در پلاسمای انسان نرمال ۵-۱۰ میلی گرم/دسی لیتر می باشد.پروترومبین یک گلیکوپروتئین است که محتوای گلیکانی آن ۱۲% می باشد. فاکتور X فعال شده باعث ایجاد برش هایی در پروترومبین می شود که در نهایت پپتید های فعال شده و α_ترومبین حاوی زنجیره سبک و سنگین را ایجاد می کند. این زنجیره ی سبک و سنگین توسط یک باند دی سولفیدی به یکدیگر متصل می شوند. زنجیره ی β-ترومبین انسانی شامل یک بخش پپتیدی و یک بخش کربوهیدراتی می باشد.علاوه بر این ترومبین دارای پایانه های گاما کربوکسی گلوتامات می باشد. این پایانه های گلوتامیل توسط آنزیم های میکروزومال کربوکسیله می شود و کربوکسیلاز ها وابسته به ویتامین K هستند. کلسیم برای میانکنش پایانه های گاما-کربوکسیل گلوتامیل با فسفولیپید های بار منفی سطح  غشا ضروری هستند و این میانکنش به منظور تبدیل پروترومبین به ترومبین ضروری می باشد. آمینواسید های پروترومبین فعال شده ی موجود در سطح غشای فسفولیپیدی با فاکتور Va و Xa متصل می شود. این فرایند فعال سازی به آهستگی آغاز می شود زیرا فعال سازی خود فاکتور V تا حدودی وابسته به میزان اولیه ترومبین دارد.

پروترومبیناز با برش پروترومبین در ناحیه Arg320 ،Arg271 تشکیل ترومبین را ممکن می سازد.  بنابراین تنظیم فعالیت ترومبین نقش حیاتی در بالانس حفظ هموستاتیک دارد. البته اساس مولکولی افزایش پروترومبین خون در افراد هوموزیگوت AA و هتروزیگوت GA به طور دقیق شناخته نشده است اما می توان این موضوع را از دو منظر بررسی کرد:۱- رخداد موتاسیون در این ژن باعث افزایش بیان بیش از حد ژن پروترومبین می شود، که این نظریه چندان معمول نمی باشد.اما در مورد نظریه دوم:رخداد این موتاسیون در ناحیه ۳′ غیر ترجمه ای، بر روی بیان ژن موثر است،بدون اینکه بر روی رونویسی تاثیر گذار باشد و ظاهرا بر روی بیان سایر فاکتور های بیانی اثر گذار است. مشاهدات نشان داده است ۲ mRNAپروترومبین در کبد افراد هتروزیگوت برابر است و این نشان از آن است که پایداری دو mRNA یکی است و رخداد موتاسیون تاثیری بر روی پایداری mRNA نمی گذارد. علاوه بر این مطالعات دیگر نشان داده است که رخداد پلی مورفیسم در موقعیت برش ۳′ بر روی فرایند پلی آدنیلاسیون تاثیر گذار است و منجر به عملکرد غیر طبیعی mRNA می شود]۱۰۲[.ژن پروترومبین گستره ی ۲۱کیلوبازی دارد و موقعیت سیتوژنتیکی آن ۱۱p11-q12 و از لحاظ مولکولی می توان گفت این ژن از جفت باز ۴۶۷۴۰۷۴۲ تا ۴۶۷۶۱۰۵۵جفت باز، است. هم چنین این ژن واجد ۱۴ اگزون و ۱۳ اینترون می باشد و ۹۰% آن توالی یابی شده است. مطالعاتی که در سال ۱۹۹۶ انجام شد نشان داد که تبدیل گوانین به آدنین در نوکلئوتید ۲۰۲۱۰ در ناحیه ی غیر ترجمه ای ۳′ ریسک فاکتوری برای وقوع ترومبوزیز می باشد. در افراد هتروزیگوت برای  این موتاسیون سطح پلاسمایی فاکتور پروترومبین ۳۰%بیشتر از افراد نرمال می باشد .این جهش بد معنی باعث بیان بیش از حد پروترومبین می شود؛ پروترومبین ممکن است در نهایت به ترومبین تبدیل شود. جهش پروترومبین ۲۰۲۱۰ A در نزدیک به ۲ درصد از جمعیت سفید پوست یافت می شود؛ این جهش در افراد غیر سفید پوست بی نهایت نادر است. مطالعات نشان داده است که به دنبال رخداد این جهش ، خطر نسبی ترومبوآمبولی در دوران بارداری، سه تا ۵ برابر افزایش می یابد. خطر ترومبوآمبولی در بیماران هوموزیگوت و نیز در کسانی که جهش A 20210  را همراه با کسانی که جهش  فاکتور V  لیدن را به ارث می برند، بیش از پیش افزایش می یابد. هم چنین مطالعات نشان داده است خطر عود ترومبوز ورید های عمقی در کسانی که از نظر هر دو جهش فوق هتروزیگوت هستند، ۲٫۶ افرادی است که تنها از نظر جهش فاکتور V لیدن هوموزیگوت می باشند. محققان مذکور به این نتیجه رسیدند که افراد ناقل هر دو جهش، پس از نخستین اپیزود ترومبوز ، کاندید دریافت درمان ضد انعقاد در تمام طول عمر خود هستند.

 

۱-۱-۲-۷ فاکتور XIII:

فاکتور XIII(فاکتور پایدار کننده ی فیبرین) یک ترانس گلوتامیناز است که نقش محوری در فرایند انعقاد دارد.فاکتور XIII فعال شده تشکیل باند های کوالانسی میان گاما-گلوتامیل و دلتا-لیزین را میان مونومر های فیبرین کاتالیز می کند و هم چنین در شکل گیری پیوند با سایر پروتئین ها مانند فیبرونکتین،آلفا-آنتی پلاسمین و کلاژن نقش دارد. تمامی این تاثیرات باعث افزایش مقاومت فیبرین به تجزیه توسط پلاسمین می شود و باعث تبدیل شبکه ی تور مانند فیبرین به لخته ی خون می شود. این پروآنزیم تترامریک(A2B2)  شامل ۲ زیرواحد کاتالیتیکی(A-subunit) و ۲ زیرواحد حامل پروتئین(B-subunit) است. زیرواحدA در مگاکاریوسیت ها/پلاکت و مونوسیت/ماکروفاژ به صورت دایمر سنتز می شود. هم چنین این دایمر دردوز های بالا در جفت و رحم؛ از ماکروفاژهای بافت نشات می گیرد؛ دیده میشود. ژن کد کننده ی ۷۳۱ آمینواسید موجود در زیرواحدA بر روی کروموزوم ۶p24-25 جای گرفته اند. گستره ی این ژن بیش از ۱۶۰کیلوباز است و شامل ۱۵ اگزون است که یک mRNA4کیلوبازی را رونویسی می کند. اطلاعات بسیار کمی در مورد نقص ژنتیکی فاکتور XIII در دست است. مطالعات پیشین حضور ۳ موتاسیون را در زیرواحد A و ۲ موتاسیون در زیر واحد B فاکتور XIII ؛ که در کروموزوم ۱q31-32.1 جای گرفته است؛ را نشان می دهد. کل پلی مورفیسم های شناخته شده ی فاکتور XIII در جدول ۱-۱ آمده است. سطح پایین فاکتور FXIII در موارد بالینی التهاب روده (بیماری کرون) و اشکال مختلف بدخیمی ها دیده می شود. هم چنین افزایش فعالیت ترانس گلوتامیناز در بیماران آلزایمری دیده می شود. فاکتور XIII در تحریک سلول های بافت همبند، فرایند التهاب و ترمیم زخم بسیار اهمیت دارد. نقص هوموزیگوت فاکتور XIII  فرد را مستعد به بیماری های خونی، نقص در ترمیم زخم و همچنین باعث افزایش خطر سقط می شود. می توان گفت فاکتور XIII تقریبا در همه جا حضور دارد. فاکتور XIII درون سلولی شامل هومودایمری از زیرواحدهای A می باشد، درحالیکه فاکتور XIII چرخشی(موجود در خون) تترامر A2B2 می باشد. همان طور که پیش تر ذکر شد یک موتاسیون معمول در ژن فاکتور XIII، تغییر نوکلئوتید گوانین به تیمین است که در اگزون ۲ ژن زیرواحد A اتفاق می افتد و باعث تبدیل والین به لوسین می شود.

برچسب ها
مشاهده بیشتر

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

%u0637%u0631%u0627%u062D%u06CC %u0633%u0627%u06CC%u062A
بستن